【巔峰速記一】腹部損傷

1.分類：開放性和閉合性兩大類。

①投射物有入口、出口者為貫通傷，有入口無出口者為盲管傷。

②醫源性損傷：穿刺、內鏡、灌腸、刮宮、腹部手術等各種診療措施導致的腹部損傷。

2.開放性損傷中常見的受損臟器依次是肝臟、小腸、胃、結腸、大血管等。

3.閉合性損傷中依次是脾臟、腎臟、小腸、肝臟、腸系膜等。

4.臟器破裂引起腹膜炎中胃液、膽汁、胰液的刺激最強，腸液次之，血液最輕。

5.腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。

6.腹部損傷不論是開放性損傷或閉合性損傷，均應在排除身體其他部位的合并傷（如顱腦損傷、胸部損傷、脊柱骨折、四肢骨折等）后，首先確定有無內臟損傷，再分析臟器損傷的性質、部位和嚴重程度，確定有無剖腹探查的指征。

7.發現下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：

①早期出現休克，尤其是出血性休克征象；

②腹部疼痛且進行性加重，并伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；

③明顯腹膜刺激征；

④氣腹表現；

⑤腹部出現移動性濁音；

⑥便血、嘔血或尿血；

⑦直腸指診發現前壁有壓痛或波動感，或指套染血。

腹部損傷病人如發生頑固性休克，首先考慮腹內臟器損傷所致，其次考慮是否有其他部位的合并傷。

8.剖腹探查：

①全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快乃至休克癥狀，或體溫及白細胞計數上升，或紅細胞計數進行性下降；

②腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大；

③腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆；

④膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或者出現移動性濁音；

⑤積極抗休克后病情未見好轉，甚至加重；

⑥消化道出血；

⑦腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內容物等；

⑧直腸指診有明顯觸痛。

9.脾臟損傷分級：

Ⅰ級：脾包膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm，重要≤1.0cm；

Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0cm，重要＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；

Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；

Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

10.肝損傷在腹部損傷中約占20%～30%，以右半肝破裂較為多見。

11.胰腺損傷多發生在胰的頸、體部。

【巔峰速記二】急性化膿性腹膜炎

1.腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，簡稱腹腔。

2.壁腹膜主要受體神經支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。

3.臟腹膜受自主神經支配，對牽拉、胃腸腔內壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較敏感，常表現為鈍痛且定位不準確，多局限于臍周和腹中部。

4.腹膜表面是一層扁平間皮細胞。

5.繼發性腹膜炎是最常見的腹膜炎，空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂是最常見的原因。致病菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為多見。

6.原發性腹膜炎又稱自發性腹膜炎，即腹腔內無原發病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌。

7.腹膜炎的結局取決于兩方面，一是病人全身和腹膜局部的防御能力，二是污染細菌的性質、數量和感染時間。

8.腹腔穿刺抽液診斷：

①結核性腹膜炎為草綠色透明腹水；

②胃十二指腸急性穿孔時抽出液呈黃色，混濁、含膽汁、無臭味，飽食后穿孔時抽出液可含食物殘渣；

③急性重癥胰腺炎時抽出液為血性，淀粉酶高；

④急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀薄膿性，略有臭味；

⑤絞窄性腸梗阻時抽出液為血性、臭味重；

⑥如抽出不凝血，應想到有腹腔內出血；

⑦如抽出全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。

9.腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。

10.膈下膿腫臨床表現：發熱、脈率增快、乏力、盜汗、厭食等全身癥狀；膿腫部位可有持續的鈍痛，深呼吸時加重。

11.盆腔膿腫的臨床表現：里急后重、大便頻而量少、黏液便、尿頻、排尿困難等。腹部檢查多無陽性發現。直腸指診可發現肛管括約肌松弛，在直腸前壁可觸及向直腸腔內膨起、有觸痛、有時有波動感的腫物。

12.盆腔膿腫的治療：

①盆腔膿腫較小或尚未形成時，可以采用非手術治療。

②應用抗生素，輔以腹部熱敷、溫熱鹽水灌腸及物理透熱等療法。

③膿腫較大者須手術治療。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛門鏡顯露直腸前壁，清潔消毒后，在波動處用長針穿刺，抽出膿液后循穿刺針作一小切口，再用血管鉗插入擴大切口，排出膿液，然后放橡皮管引流 3～4 天。

④已婚女性病人可經陰道后穹窿穿刺后切開引流。

13.腸間膿腫是指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網膜之間的膿腫。

14.腸間膿腫腹部立位 X 線片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣，也可見小腸液氣平面。